Promed

Regulamento Promed

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CAPÍTULO XI - DOS EXAMES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS

Art. 27 -­ A realização de exames de laboratoriais e radiológicos dependerá sempre da requisição de médico assistente e da expedição de guias pelo PROMED.

Parágrafo único -­ Quando for utilizado um serviço não credenciado, ficará dispensada a expedição de guias e, para fins de reembolso, será juntada a requisição médica e especificado no recibo ou nota de despesas, o tipo de exame levado a efeito.

CAPÍTULO XII - DA REABILITAÇÃO E DA ASSISTÊNCIA AOS PORTADORES DE DEFICIÊNCIA

Art. 28 ­- O PROMED custeará 50% (cinqüenta por cento) dos tratamentos para reabilitação dos usuários em todas as condições mórbidas dos portadores de deficiência em que a citada terapia for cabível, podendo ela ser aplicada em ambulatórios ou em hospitais.

I -­ A viabilidade da reabilitação será apreciada pelos médicos especialistas conveniados do PROMED;

II ­- O PROMED será responsável pelas despesas feitas com reabilitação no valor equivalente ao de uma consulta mensal, excluídas despesas com transporte, até serem atingidos os máximos resultados, a partir do que deverão os usuários ou seus responsáveis assumir os encargos decorrentes do mal irrecuperável;

III -­ A reabilitação de portadores de deficiência será confiada a instituições especializadas, quer para internamento, quer para semi­internamento;

IV - ­ A prestação da assistência estará condicionada à aprovação de perícia médica, de escolha do Conselho Diretor do PROMED, composta de um neurologista, um psiquiatra e, eventualmente, de um pediatra e/ou um psicólogo.

Art. 29 -­ O PROMED fiscalizará, trimestralmente, as entidades cadastradas que estejam prestando esse tipo de serviço, a fim de aquilatar os progressos da terapêutica utilizada.

Parágrafo único -­ O PROMED controlará a assistência aos portadores de deficiência mediante a organização de prontuários individualizados, no qual constarão os relatórios referentes a todas as eventualidades ocorridas em cada caso.

CAPÍTULO XIII - DOS PRAZOS DE CARÊNCIA

Art. 30 - Serão exigidos os seguintes prazos de carência:

I ­- 24 (vinte e quatro) horas após a data da inscrição, para os casos de urgência e emergência;

II ­- 30 (trinta) dias após a data da inscrição, para consultas médicas, exames de análises clínicas, eletrocardiograma convencional, eletroencefalograma de vigília, exames citopatológicos e exames radiológicos não intervencionistas;

III ­- 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos;

IV ­ 300 (trezentos) dias para partos a termo.

§1º ­ Para efeito deste artigo, considera­se data de inscrição a mesma do deferimento do respectivo pedido.

§2º -­ Ficam dispensados de prazo de carência:

a) os membros do Ministério Público que vierem a integrar a carreira e que se associarem no prazo disposto no "caput" do artigo 2º, bem como seus dependentes;

b) as viúvas e viúvos de membros do Ministério Público que falecerem na condição de usuários do PROMED e seus dependentes, desde que requeiram a sua permanência na forma disposta no artigo 2º, § 1º,inciso I;

c) os dependentes de membros do Ministério Público que venham a perder essa condição, desde que requeiram inscrição como sócios facultativos até 30 (trinta) dias após completarem a idade limite.

§3º - Se o associado principal contrair casamento ou união estável, o cônjuge ou companheiro inscrito no prazo de 60 (sessenta) dias do evento gerador da sociedade conjugal ficará dispensado dos prazos de carência. Exigirá­se desse cônjuge ou companheiro os mesmos prazos do associado principal que estiver cumprindo carência

CAPÍTULO XIV - DOS PROCEDIMENTOS CONDICIONADOS À PRÉVIA AUTORIZAÇÃO

Art. 31 -­ É obrigatória a expedição de autorização e/ou requisição pelo PROMED, mediante justificativa médica, para os procedimentos médicos adiante relacionados:

I -­ internações clínicas; cirurgias ambulatoriais; ultra­sonografias; endoscopias; vídeoendoscopias; testes ergométricos; eletroencefalograma com fotoestimulação e estudos eletroencefalográficos e/ou mapeamento; radioterapias; quimioterapias; medicina nuclear; terapias com hemoderivados; fisioterapia; exames e testes otorrinolaringológicos; exames e testes oftalmológicos; tratamentos psiquiátricos; exames anatomopatológicos; eletroneuromiografia;

II ­- internações cirúrgicas; tomografias computadorizadas; angiografia; coronariografias; mielografias; radiologia intervencionista e xeroradiografia; ressonância magnética; hemodiálise; diálise peritoneal crônica e por intoxicação; exame angiológico de Doppler; fluxometria e investigação vascular ultra­sônica; densitometria óssea; prova de função pulmonar; litotripsia; cirurgias oftalmológicas; órteses, próteses e endopróteses; transplantes e implantes.

CAPÍTULO XV - DOS PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DE COBERTURA

Art. 32 -­ Ficam excluídas de cobertura as enfermidades não listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde e, ainda:

I ­- serviço de enfermagem domiciliar ou particular;

II ­- clínicas de repouso, recuperação de idosos e congêneres;

III ­ acupuntura;

IV ­- medicina ortomolecular;

V ­- despesas com medicamentos e vacinas adquiridos fora da internação hospitalar;

VI ­- esterilização, fertilização, controle de natalidade, impotência e quaisquer conseqüências advindas de tais tratamentos;

VII -­ próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII -­ tratamentos ilícitos e antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

IX -­ cirurgias plásticas, com exceção das restauradoras de função e decorrentes de acidentes pessoais, e procedimentos preventivos que exijam, para complementacao de diagnostico, exame anatomopatológico;

X -­ internações para tratamento de senilidade, rejuvenescimento, emagrecimento, ou de finalidade estética, em suas várias modalidades;

XI -­ tratamento de varizes por injeção esclerosante e/ou laser ou qualquer outra técnica similar;

XII -­ casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

CAPÍTULO XVI - DOS REEMBOLSOS E PAGAMENTOS DOS SERVIÇOS MÉDICOS

Art. 33 -­ Os reembolsos e pagamentos dos serviços médicos serão efetuados de acordo com os valores estabelecidos pelos contratos de convênio e tabelas vigentes.

§1º ­- O reembolso de quaisquer pagamentos efetuados por usuários diretamente a profissionais e/ou serviços conveniados ou não, será equivalente ao valor estabelecido pelos contratos de convênio vigentes.

§2º ­- Onde não houver médico conveniado, os usuários deverão enviar previamente ao PROMED a solicitação médica contendo o código do procedimento segundo a tabela vigente, para cálculo das despesas e previsão de reembolso.

§3º ­- Todos os pagamentos de honorários médicos deverão ser vinculados à fatura hospitalar e, após análise, serão creditados diretamente em conta corrente bancária do médico ou hospital conveniado.

§4º ­- Todos os pedidos de reembolso referentes a exames complementares de diagnóstico deverão ser instruídos com a necessária solicitação médica.

§5º ­- Será exigida nota fiscal ou recibo discriminados para efeito de cálculo de reembolso, o qual deverá conter:

a) nome completo do usuário;

b) nome completo do médico, com seus CPF e CRM;

c) o número de sessões ou consultas em se tratando de psiquiatria;d) o número de sessões em se tratando de fonoaudiologia, fisioterapia e psicologia.

§6º -­ Os recibos só serão reembolsados se apresentados ao PROMED até 60 (sessenta) dias a contar da data de sua emissão.

§ 7º ­- Os recibos que tiverem valores diferenciados dos usualmente cobrados pelo mesmo médico, segundo os registros do PROMED, deverão conter em seu texto a justificativa decorrente da diferença, pelo associado.

§8º -­ Os recibos que não atenderem às especificações do § 5º terão o seu reembolso sustado até serem regularizados pelo interessado, mediante prévia notificação do usuário.

§9º ­- Para efeito de reembolso e pagamento de despesas médicas, exames complementares de diagnóstico e hospitalares, serão observadas as seguintes datas:

a) documentos protocolados ou postados até o dia 15 (quinze) serão pagos no dia 30 (trinta) do mesmo mês;

b) documentos protocolados ou postados até o dia 30 (trinta) serão pagos no dia 15 (quinze) do mesmo mês;

§10 ­- Os reembolsos de despesas médicas, hospitalares e laboratoriais efetuadas em rede não credenciada serão sempre creditadas em nome do associado.

§11 ­- Todos os recibos, faturas e notas fiscais usados para a contabilização de benefícios concedidos deverão ser apresentados no original ou primeira via. Na hipótese de eventual extravio, deverá constar na segunda via tal afirmação firmada pelo signatário do documento original.

CAPÍTULO XVII - DAS SANÇÕES

Art. 34 -­ O sócio principal é diretamente responsável por atos de seus dependentes que causem danos ao PROMED.

Art. 35 -­ São puníveis os atos danosos ao PROMED, consistentes na utilização indevida de serviços ou apresentação de documentação inidônea para o reembolso de despesas relativas a honorários profissionais ou estabelecimentos prestadores de serviços.

§1º ­- Os atos assim praticados, segundo sua gravidade, poderão ser apenados pela diretoria da A.P.M.P., após representação do Conselho Diretor do PROMED que conte pelo menos com assinatura de dois diretores, através de procedimento próprio, em que deverá ser ouvido o associado e assegurada ampla defesa.

§2º ­- As penas poderão ser de advertência, suspensão de 30 (trinta) a 90 (noventa) dias ou exclusão do usuário, além do ressarcimento dos valores devidos ao PROMED.

§3º -­ Os custos para representação do PROMED junto aos órgãos administrativos ou judiciais, em decorrência da dedução de pretensões improcedentes, correrão por conta do associado principal.

CAPÍTULO XVIII - DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 36 -­ Os atuais dependentes especiais – pais dos associados principais – permanecerão associados do PROMED.

Art. 37 -­ A cobertura ao usuário se dará unicamente nos casos previstos neste Regulamento e deliberações posteriores.

Art. 38 -­ Este Regulamento terá vigência a partir da sua aprovação pela assembléia geral extraordinária realizada no dia 10 de março de 2.000, revogadas as disposições em contrário.

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